מידע למטופלים

הנני מצהיר/ה בזאת כי:

1. ידוע וברור לי שהמטפלת אינה רופאה (M.D.) אלא נטורופתית - וזאת על כל המשתמע מכך. כמו כן ידוע וברור לי כי הטיפול המבוקש על-ידי במסגרת זו של הרפואה המשלימה אינו מהווה תחליף לכל התייעצות מכל סוג שהוא ברופא (M.D.) קונבנציונלי, ולאור זאת אין בכוונתי להפסיק טיפול רפואי קונבנציונלי מכל סוג שהוא - ללא התייעצות עם רופא.
2. הנני מאשר/ת בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בתשובות לכל השאלות (לרבות "שאלון בריאות") הם מלאים וכנים, וכי לא החסרתי כל מידע אחר שהינו רלוונטי או העשוי להיות רלוונטי לצרכי הטיפול המבוקש. כמו כן, אני מתחייב/ת להודיע למטפלת לפני כל טיפול על כל שינוי במצבי הבריאותי או באיזה מהפרטים שמסרתי לעיל.
3. ידוע לי כי במקרה ואחליט להפסיק את הטיפול מיוזמתי, ללא פגישת סיכום עם המטפלת וקבלת הנחיות להמשך, אין להמשיך ביישום ההמלצות שקיבלתי במהלך הטיפול.
4. במידה ולא אדווח באופן מלא על מצבי הבריאותי כאמור בסעיף 2, וייגרם לי נזק כלשהו במהלך או כתוצאה מהטיפול, אהיה אחראי/ת באופן מלא, ולא תהיה לי או לכל הבא מכוחי, תביעה או טענה בהקשר זה כלפי המטפלת.